一而再再而衰三而竭

一而再再而衰三而竭

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【专家解析】一而再再而衰三而竭

【优秀范文】一而再再而衰三而竭

范文一:一鼓作气,再而衰,三而竭

出自春秋诗人左丘明的《左传·庄公十年·曹刿论战》

  十年春,齐师伐我。公将战。曹刿请见。其乡人曰:“肉食者谋之,又何间焉?”刿曰:“肉食者鄙,未能远谋。”乃入见。问:“何以战?”公曰:“衣食所安,弗敢专也,必以分人。”对曰:“小惠未徧,民弗从也。”公曰:“牺牲玉帛,弗敢加也,必以信。”对曰:“小信未孚,神弗福也。”公曰:“小大之狱,虽不能察,必以情。”对曰:“忠之属也。可以一战。战则请从。”

  公与之乘。战于长勺。公将鼓之。刿曰:“未可。”齐人三鼓。刿曰:“可矣。”齐师败绩。公将驰之。刿曰:“未可。”下视其辙,登轼而望之,曰:“可矣。”遂逐齐师。

  既克,公问其故。对曰:“夫战,勇气也。一鼓作气,再而衰,三而竭。彼竭我盈,故克之,夫大国,难测也,惧有伏焉。吾视其辙乱,望其旗靡,故逐之。”

赏析

  鲁庄公十年春天,齐国军队攻打鲁国。鲁庄公准备应战。曹刿请求拜见。他的同乡说:“都是得高官厚禄的人在商量这事,你又为什么要参与呢?”曹刿说:“有权势的人目光短浅,缺少见识,不能深谋远虑。”于是上朝去拜见鲁庄公。曹刿问:“您凭什么应战呢?”庄公说 :“衣服、食品这些养生的东西,我不敢独自专有,一定拿它来分给一些臣子。”曹刿回答说:“小恩小惠没有遍及于老百姓,老百姓是不会听从的。”庄公说:“用来祭祀的牛、羊、猪、玉器和丝织品,我不敢虚报,一定凭着一片至诚,告诉神。”曹刿回答说:“这点儿小诚意,不能被神信任,神不会赐福的。”庄公说:“轻重不同的案件,我即使不善于明察详审,一定依据实情处理。”曹刿回答说:“这是尽了本职的一类事情。可以凭借这个条件打一仗。要打仗,请允许我跟随着去。”

  庄公同他共坐一辆战车。鲁国齐国的军队在长勺作战。庄公打算击鼓命令进军。曹刿说:“不行。”齐国军队敲了三次鼓。曹刿说:“可以进攻了。”齐国的军队大败。庄公准备驱车追去。曹刿说:“不行。”于是向下观察齐军车轮留下的痕迹,又登上车前的横木了望齐军,说:“可以了。”就追击齐国军队。

  战胜了齐国军队后,庄公问这样做的原因。曹刿回答说:“作战是靠勇气的。第一次击鼓振作了勇气,第二次击鼓勇气低落,第三次击鼓勇气就消灭了。他们的勇气消失了,我军的勇气正旺盛,所以战胜了他们。大国,是不容易估计的,怕有伏兵在那里。我看见他们的车轮痕迹混乱了,望见他们的旗帜倒下了,所以追击齐军。”

  这个成语中的“鼓”指敲战鼓;“作”振作;“气”勇气。在原文中它是指作战时第一次敲鼓最能激起士兵们的锐气,多敲几次鼓锐气也就慢慢减弱了。现在我们经常用这个成语故事中的“一鼓作气”来形容作事时要鼓起劲头,勇往直前。

范文二:一鼓作气,再而衰,三而竭

  (200100115周记)一鼓作气,再而衰,三而竭     “一鼓作气,再而衰,三而竭。”这句话出自《左转》。虽然这句话只有短短的十个字,但是,却让我受益匪浅。     “一鼓作气,再而衰,三而竭。”这句话的意思很简单,也很容易理解,也就是说:打仗的时候,擂一通鼓,勇气马上就振作起来了;擂第二通鼓,勇气不但没有增加,反而在渐渐衰弱来了;擂第三通鼓,勇气就完结了、没有了。他还蕴藏着一个道理,一个对我来说十分有意义的大道理——做事一定要有一鼓作气的精神,要趁劲头大的时候,一下子把这件事做完。还说明了做事要一气呵成的道理。     这句话,深深地激励着我,也时时刻刻地提醒这我,让我不要浪费时间。     以前,我的周末就像这句话中说的一样,星期五晚上一回家就“马不停蹄”地做了一个周末的回家作业,心里想着要马上做完作业,一定要在今天(星期五)晚上都做完,这样明天(星期六)和后天(星期天)就可以十分轻松、无忧无虑地玩耍了,要知道,在周末的双休日里,除了做完学校里老师布置的作业以外,还要上家长们安排好的课外辅导班,所以把学校里老师布置的作业完成了,接下来上课外辅导班就轻松多了。可是,迷人的电视节目还是吸引了我,让我放弃了做完作业再看电视的念头——星期六,就这样过去了!我所擂过的这两通鼓,已有一些想要放弃的念头。当第三通鼓被我擂响的时候,已经是星期天的早晨了,我看着一大堆还未动过的作业本,早已经没有了勇气。     所以做事一定要一鼓作气、一气呵成。

范文三:一鼓作气,再而衰,三而竭

出自春秋诗人左丘明的《左传·庄公十年·曹刿论战》十年春,齐师伐我。公将战。曹刿请见。其乡人曰:“肉食者谋之,又何间焉?”刿曰:“肉食者鄙,未能远谋。”乃入见。问:“何以战?”公曰:“衣食所安,弗敢专也,必以分人。”对曰:“小惠未徧,民弗从也。”公曰:“牺牲玉帛,弗敢加也,必以信。”对曰:“小信未孚,神弗福也。”公曰:“小大之狱,虽不能察,必以情。”对曰:“忠之属也。可以一战。战则请从。” 公与之乘。战于长勺。公将鼓之。刿曰:“未可。”齐人三鼓。刿曰:“可矣。”齐师败绩。公将驰之。刿曰:“未可。”下视其辙,登轼而望之,曰:“可矣。”遂逐齐师。 既克,公问其故。对曰:“夫战,勇气也。一鼓作气,再而衰,三而竭。彼竭我盈,故克之,夫大国,难测也,惧有伏焉。吾视其辙乱,望其旗靡,故逐之。” 赏析鲁庄公十年春天,齐国军队攻打鲁国。鲁庄公准备应战。曹刿请求拜见。他的同乡说:“都是得高官厚禄的人在商量这事,你又为什么要参与呢?”曹刿说:“有权势的人目光短浅,缺少见识,不能深谋远虑。”于是上朝去拜见鲁庄公。曹刿问:“您凭什么应战呢?”庄公说 :“衣服、食品这些养生的东西,我不敢独自专有,一定拿它来分给一些臣子。”曹刿回答说:“小恩小惠没有遍及于老百姓,老百姓是不会听从的。”庄公说:“用来祭祀的牛、羊、猪、玉器和丝织品,我不敢虚报,一定凭着一片至诚,告诉神。”曹刿回答说:“这点儿小诚意,不能被神信任,神不会赐福的。”庄公说:“轻重不同的案件,我即使不善于明察详审,一定依据实情处理。”曹刿回答说:“这是尽了本职的一类事情。可以凭借这个条件打一仗。要打仗,请允许我跟随着去。” 庄公同他共坐一辆战车。鲁国齐国的军队在长勺作战。庄公打算击鼓命令进军。曹刿说:“不行。”齐国军队敲了三次鼓。曹刿说:“可以进攻了。”齐国的军队大败。庄公准备驱车追去。曹刿说:“不行。”于是向下观察齐军车轮留下的痕迹,又登上车前的横木了望齐军,说:“可以了。”就追击齐国军队。 战胜了齐国军队后,庄公问这样做的原因。曹刿回答说:“作战是靠勇气的。第一次击鼓振作了勇气,第二次击鼓勇气低落,第三次击鼓勇气就消灭了。他们的勇气消失了,我军的勇气正旺盛,所以战胜了他们。大国,是不容易估计的,怕有伏兵在那里。我看见他们的车轮痕迹混乱了,望见他们的旗帜倒下了,所以追击齐军。” 这个成语中的“鼓”指敲战鼓;“作”振作;“气”勇气。在原文中它是指作战时第一次敲鼓最能激起士兵们的锐气,多敲几次鼓锐气也就慢慢减弱了。现在我们经常用这个成语故事中的“一鼓作气”来形容作事时要鼓起劲头,勇往直前。

范文四:一见钟情、再二衰、三而竭

一见钟情、再二衰、三而竭? 来源: 卢纯青的日志

“你知道吗?这样的从有到无是最难受的。”

一个刚刚分手的朋友对我说。彼时我正在办公室,听她在电话的另一头低声抽泣。 我知道,我知道,我怎么能不知道呢?!

感情上我完全感同身受,然后理智上,我觉得这个问题的核心,在于“有”和“无”的定义。

确切的说,在于你真的能够“拥有”一个人吗?

固然,恋爱中的男女都会说“你是我的!”,带着种种娇嗔嫉妒拥有感排他性。我不怀疑说这话的当事人的诚意,或者说是当时的情不自禁。然而这份“所有权”,更加理智地看待,是否应该带着时间期限呢?也就是说,在说出“我是你的”的那一刻,我确实满心希望,你能够拥有我。但下一个瞬间,你只是你自己的,就像我只是我自己的一样。从根本上看,每个人的独立性,不可能因为在恋爱或者任何关系中得到消磨。

自然有人会质问,两个人在一起,如果都不能拥有对方,那还恋爱个什么劲儿啊?还有什么别的相处模式啊?

以前看见过一个理论,说两个人相处,只有两种数学化模型:平行线和相交线。 平行线,就是两个人一直保持着固定的距离,然后能够一直并列平行下去,不离不弃。你永远不去挑战在一起的可能性,也就被赦免于失望的惩罚。

相交线,就是两个人会靠近、进入彼此的生活,然后在交点过后,却分道扬镳乃至越来越远。邪恶的说,就是“路遥知马力……不足,日久见人心……叵测。” 我看了以后可不就绝望了嘛:那我岂不是或者完全无法爱上一个人,或者就是爱了的话就必然要失去?!还有比这更加坑爹的悲观主义吗?然后那段时间我就一直小心翼翼地计算着,我和某人的角度到底是多少啊?以这个速度靠近下去的话,多快得分手啊?哎呀呀,我小小的心脏实在不堪重负。继而就陷入了虚无主义:难道感情都逃不出“一见钟情、再而衰、三而竭”的死循环?

直到一次去看了off-broadway show ,我才从理论高度上走出了这个困境。

里面有一首歌叫做, 大意就是Maureen的前男友和现女友彼此抱怨Maureen对待感情的态度就像跳探戈,似远实近、忽近忽远……

坐在第一排,盯着台上演员跳探戈的脚步,我忽然想到,感情完全可以突破上述的两种刻板模型,而像Tango一样的时近时远。形象化的表现,就是除了平行线和相交线,还可以有心电图,活人的。

探戈最性感的地方无疑在于它的张力。这种张力,两个人贴在一起时犹不明显,反而是两个人在一瞬间拉开,拉到了差不多要崩断的临界点时又迅速回旋,才最淋漓尽致。放到感情里,就是两个人既不用刻意的去保持距离,也不用为担心分离而一天到晚黏在一起,甚至有时候远离反而积蓄了回归的力量。当然啦,要保持这心电图式的走势,关键还在于彼此总能保有对对方的吸引力。要不然,那就是离心力了。

可是怎么保持这种向心力呢,而且还要长期的?

丑话说在前头,不可能有放之四海而皆准的标准答案的。要真有这样的恋爱金科玉律,那我就是像某些感情畅销书作者一样在欺骗大众了。每个人看重的东西不一样,这也是爱情里面快乐和烦恼的地方。对我来说,要保持这种向心力,关键有三点。

一是尊重彼此的独立性。我特别反感那种“因为咱俩在恋爱,你就得24/7的向我汇报动向”的想法。这不能不让我想起大学里被要求入党,必须每个月向党汇报自己的生活、工作、心情。简直令人毛骨悚然。所以我一直拖着我们班的后腿,撑死到了毕业也连申请都没打过一个。更恐怖的,是主动汇报不可得,处在亲密关系中的某些人就觉得可以理直气壮的窥探。某人曾经对我说,我用你的密码登陆了你的校内账号,知道了所有。他当时还带着一副“我宽恕了你”的圣徒式的平静对我宣布了这一消息。坐在对面,我突然由衷地感到了悲哀:原来我们真不是一路人。走去42街AMC看电影的路上,和朋友讨论,为什么中国人对于他人的独立性完全没有尊重的意识呢?我得出的结论是,因为中国并不承认私有财产神圣不可侵犯,物质基础决定的上层建筑,就是精神上也不尊重他人的独立性。 第二点则是在非核心的差异面前,抛去完美主义倾向,而对于多样性多一点包容和悲悯。嗨,要是依我以前那种作死的心态,看见爱人不合自己心意的地方,肯定要闹个翻天覆地,但是荣升师太后嘛,总要试图锻炼一下“有容乃大”对吧。和高帆讨论为什么接受爱人的缺点会这么难?心理学大师告诉我,人的大脑储存信息的方式是导致我们是懒惰的,希望非黑即白,希望爱的人各方面都是完美的,而恨的人却面面都十恶不赦。就像我们小时候看电影,从开场就不停的问:他是好人还是坏人?恨不得导演在每个演员的脑门上贴上“好人”“坏蛋”的大字。但是成长的意义,或许就是要克制住自己打标签的冲动,接受对方的不完美。甚至带着悲悯之心去看待人性的弱点和欲望。

第三点则是有共同的追求。这一点虽非必要,近乎苛求,却是我看重的关键。我担心只有爱情的生活,恐怕也是要无聊的。说真的,一个人再有意思,相处的久了也会习以为常的吧?所有唯有彼此一起走在追梦的路上,才能培养出最核心的吸引力,不可抗拒地时空上引导双方的回归。说的直白一些,近乎像个养成游戏,双方共同去塑造一段人生。(这是不是很多人把养小孩作为纽带的原因呢?我又邪恶了,阿弥陀佛)。

可是第一点第二点就很难,第三点更是可遇而不可求。何况遇到之后还有可能会夭折。这种情况下怎么办呢?

前一阵我破天荒看了一个韩剧《绅士的品格》,还居然看完了,4个中年大叔的恋爱观生活态度,有点男版的《欲望都市》的味道。扯远了,要说的是里面一对男女的对话。

回音(小萝莉):“谁没有梦想,我也有梦想。但你对我来说更迫切,我对你的等待更长。设计师是我的梦想,你是我的命运。可命运却总是躲着我……”

阿润(中年丧偶律师大叔):“爱情是很重要,可你难道只想把自己定位成某个人的恋人吗?如果是真的命运,是躲不开的,所以不要在我的身上费神了,多在你自己身上花些时间吧。”

最后这句话是真理啊!花在自己身上的时间永远不可以嫌多。除了爱情之外,一个完整丰富的生活里面必须有其他的支柱。就像在空间几何里面,三角形是最稳定的结构吧。所以梦想,爱情和生活本身,才构成了一个人生活的架构。换句话说,也是分担了风险。试想,如果一个人的梦想就是追求爱情,生活里面也只有爱情,那么一旦爱情这个支柱动摇了,生活的基础都会崩溃的。有人说,崩溃就崩溃吧,谁怕谁啊。我想起来一天早上沿着10大道走路去上班,看见左边的帝国大厦安然完美的矗立在纽约的蓝天白云之下,心里那个愤怒啊:我都这么不开心了,为什么世界的所有节奏还可以这么安详?!转念不由哑然,要是曼哈顿里随随便便一个人伤心,就要帝国大厦矮上哪怕1毫米来殉情,那号称纽约第一高楼的、在无数影视作品中作为爱情的象征的帝国大厦,恐怕一天之内就夷为平地了吧。水漫金山什么的,凡人不要指望了,你又不是白素贞!

我有一个被朋友誉为非常变态的分手理论:分手之后唯一有效的抚平伤痛的办法,就是让自己变成一个更好的人。一旦你超越了对方,再回头看,就没有惋惜和遗憾了。其实这方子多环保啊,一不抽烟酗酒翘班的自虐,二不随便找个人转嫁痛苦,我就忙着自己这点光合作用呢。堪称对己无毒、对人无害、长期服用无副作用,实乃恋爱分手、固本培元、必备良药啊。

而且当你更加从容的时候,即便没有一见钟情,也能活的自在;而当你遇见了终于“值得”的人的时候,也能更好的在一起不是吗。

2012.8.7-2012.10.13

范文五:莫等肾衰竭了再透析

B NE IQ H ZU MA I 觐 圆团 

下况 始透开析 。  良 影 响 。

  进腹入 腔 ,另外中,由于透 液析添中

结 透肠析治 肾疗竭衰 “靠谱” 不 

如病果血人管条件不 好,脑 心血  功管能 较比 差尤,其不是能耐 血 受 流 力学变化动的 这些,则原 上 太适不 合 

做 液 透析血。   透 原析理 :排 出 水 分 及血 液 中  毒有物质

  了加葡萄 糖,较 的高渗压可以透将 

水析出分。  腹 膜 透 析 许 病 允人自 行在 家 操 

目 前,有 少不院仍医进行结在 

肠析治透疗,从 国 际普遍上 认同的观点 来看 ,这种做 并法不可。   取对患者 来 说尤,其是些经济一 条 件 较比困 的患难 ,与血者透液及析  腹透膜析 比 ,结相 透析肠费的用低 较  , 肠透结短 析问时或内许有一 定果效。   但 并不这被认 可一为种期的长疗治方   式,目 前已有很经多 医院不采用结再 

肠 透析。  

作。在膜腹 析透之前 , 要通 也过术 手将 腹透管

放人患 者 下部腹 。腹透管 的  生卫是膜透析中腹的一个键关素因。  目前的 透析式包方括 液透血析与 

静 隋正况 下水 ,分及 毒素经应肾 

  以尿的形排 式出体外。形 地象 说,  腹透 膜透 析两种, 透方析式 不 并对 立 析,就是通借过助机器其 或他方 将 式患  而且 以可互 相转换 。 腹膜 透析 允许 

体 者的内素毒及分排 水 出血液,透析  患 者自行在家操 ,作不会并产生依赖 需在 院医进行,需要利用 析透机、透  性 , 为了达 到 理想 更治的疗果 效患, 析 器及路管,将血液从患 动者 脉引中 出,经过透 析器将后其中的 毒和水素 分

滤 过,经静脉返 人体回,同时通 过   应适时者进透析行。 

1. 血液 透 析每周

3次 ,次每4至 小时5需,前 提手

术形 成动静 脉漏

 2 .

膜 腹析 透

允许者患自行 家在作 操。植透 入

析 管第后二天 即可 

进行在 液血析之透前,患 者体身 需先

成一个通形路将血液 引 出。于  动脉位置由较深 ,一来 般说会在患前者 

析透使有益 的液物质进入体 人,血 而液中的毒素

、水分则等入透进器。析  从

理原 上 看 ,来血 液 析 与 透腹膜  

膜透 析 允许 患 者自行 在家操  作。在膜透析腹之 前,要也过手术将  通腹管放入患透者腹下部。透腹的管生 

卫处臂通手术形过 动成静漏 ,使得脉 深

的动层脉 与表 浅的静脉成形 路 ,回漏

 透析大体上

一是致 的这 。种 两透析 方

都通是过层一膜血压将 透与 析隔  液是膜腹透析中的个关—因键。从素原 则

开 患,血 液者毒中的素浓 较 高 度, 

以所毒 素 可透过 膜 而进 入 析透液中 , 并

被也 称 “为血 透 者患的命线生”。 漏 

成后形, 者要修养患3个月 以上才进能 行下 一步透的 析,临中床 ,些有者 

上患来,说在膜管放腹人 第二天患的者 

便可行透析,但进好修最养周两左后再  开始右透。腹因为术后手立即腹向放腔^  

透 液 ,有析些 人会感觉不适  。

出体排外 。液血透 中的析 是膜工 

在始 开透 时析情 病急较 可, 直以接  将透管插析 入血管。一般来 说要每需周 进

行 次3,每次 缴持~ 5  ̄v bH l '。  前目液血析透需要院进行医 , 由 专 的医业人员护 进操作行 ,国 已外 经

而,在膜透腹析 中 , 则用人利体 自  身

的腹膜行进  

腹。膜析则借助人透体自 的身膜腹   进 行,膜腹 上有多毛细血较管网,而   膜透析腹则是将 素毒水与分 通 过 血管 

清出人体。除通过向腔内腹入注透   析 ,液细毛管中的毒素血 便过腹通膜进 入 腔腹中,另外 ,由于 析透中添加液  了萄葡糖,较 的高透压可以将渗水 分

 析 出。

 透析 另的一目 的是除清水分 , 因 为患者不排

导致体内水分无尿排法。出

 血液透析

要主过负通吸压来引清除血液

中的 水分,腹而膜析透是利则在用析透  中加入液葡萄糖使得渗透增压高,引吸 

允许

患者进行庭血家 透。  

尿糖患病者一般无血液透法  析临 床,中15 %~ 2 0% 的患 由于者  身自原因 无进法 血行液析 ,透血管如 情况较 差患者 的如糖,病尿者是无患 

血液中

的水至分析透液中,使之出排体 外。

此,透析外程过可还使以一些 JA- N  疗作业治的物药分进成人入体,从而 纠 

膜透者析需经院医训培   膜 透析 腹 许允 患 者行在自 家 操作 , 在此但之 前患者,家或要属经过 

漏做 的 ;由于而每次液透血会析 在

4小个 时将内 人体存积 天的毒 两及  素水 排分 ,对出心脏 功 能的 要 求比  高 较血;透液析 中要需加入 凝抗 ,如 剂果 者患本有 出血身 症状, 抗凝 剂 会增 

正体内的电解质 酸碱、衡平失。调液 

透析与血腹膜析 ,两者透之间并是不全 

对完立的关 ,系者两 间互之 补为充 ,可以 

医的培训院 及考。核患对的者培训  也是 膜腹析 的透 心核容内之一 。培构训 

相转互换 。 

膜腹透析将毒是 与素分通水过血 成 包括一概些 念认识 的、操规范作 及管清 除 人出体。 过 向通腔腹内 入透 

注一

出 的风血 ,险即在 便常情正况下 ,

 抗 凝

剂 的用也使 可有对能患者 生产 不

些常见 题 的处理问方式 等根据 国,

 次培  析液, 细血毛 管中毒素便的通腹过  膜通行的际法 做,者患一般需接7受

药与医保 2 健 0 31/ 0 ・54 

嘲B E N

Q IZI - t   U   A N   I ’ l

目 前 情的来况 看,腹膜透析液 

经已由 4O 降至元 43元 /袋 每天,需透析要 4 次腹膜透,的析整体用有所降低 费,  

一训

,每次持 续 1个 时 小而且,这种培  训 目是免费的 。前培结训束后进要行  考试 只,有通过试考才可 行自在家 操作 。患者 行自操 作的程过 中医院也,  进会行期的定回 访  。腹 透及应时测腹膜试功能 也有患 认 为与者液血透析相比,   膜腹透析不并充 分,非并有所人都适  合 膜 腹 透析, 腹 膜如 过 受伤 的损  患者 。有 1 5 %~ O2%的 者并不适患腹合 膜 析透,如腹膜 过严重受伤或损患腹有  炎膜及曾 严重有疾病肺的患 者因, 为 析透液人体 内蓄积在多时 较,人一们 般会有不 适 ,也有感可会能影患响者 的 功能 。另肺 ,外医院都会期定存 留 膜腹透析者 的透患析 液、尿及血液,   并通 过验化以 验证患者透的析是否 达 标, 时同也定会测期试者患的膜功  腹 ,能综合些这试结测果 ,及时会整  调者患透的方式析 。

无 论 是血 液 透析 还 是 腹 膜透 析 ,

 一

患者进个行膜透腹析60 7 0 月个 

会发

生 一 次腹 膜 炎 ,从 全国 平 均水 平来

 看

,一般透4析 ~5 0 个月0有可能发生 一

外另, 膜透腹析现在 液已进入经 《 国

 家本药基物 录》,目格价有下还调 的

感 染。  

之有前少患不者行腹进膜透析 ,

 

可能,而且 随着关政策的出台 ,腹有 但 于由后续生发感染 的,得使 少不人  透析膜 费用的会继续低降而相对。 应放 这弃方种式, 生发感染的途 径主  

要是的 从北, 京的况来情 ,看目血液  有前以下几 ,如种患者在果作 操时规 不范, 得使细菌过通透管析入腹腔进 ,  如果者 出患现泻 腹,细菌也可经 肠  直道进接腹腔入导感染。2 致 000 年 以后  引入国外 的者综合管理患 概后 念也,

 入引 专 职 了 腹 护 透士, 然虽允许 腹  膜

析透价格大约的为 48 O,元 每 ,每次周 要

进 3 行次透 析 。

【 相关 接 链】 

自 动膜腹透机析方便更  腹在膜透析中, 自动腹 透膜析  是 种较比特殊的 方式, 患即者通 自过 

透 患析在者家操中 ,但 患作须者每月 

医院评估到体内水分状 、血态及压康  复况情

等并在要时需时调整及 治疗。   果患者如现透析液发浊 浑,应 立即 

动透析机家在 操中 ,患作可以在者入 睡 连前透接机 ,析定设换好次液 数  , 透 析会 机自动进行液换体 ,省了去  白天透析 时的间 自。透析机在国动的  应用更外多,尤其是 于对白天 上要 学、   作工的人 说 ,方来 便了患的生者 活 ,  但透机析的 格也价比较高 ,般一台每 1 0

万左 右 元 。 

联系院携并透析液带 往医前院行 

进进 步一 化的 验。   Q 这种两 透 析方 式 对在患 者 生存  率的 影方 响是面 否在 存别 ?区   新最 研 究的 显 示, 液血 析 透 与 腹

需要均病对人行进面管理 ,对全于 腹 膜透析患者来 ,由说腹膜透于管插 析在 患 下腹者部, 导致感并发染是最症  要主 并的症 ,发现但经过规在的范 操 作,腹膜 发生率炎已经 制控在低水  平较 从。去 的年况情来 ,腹看炎发生膜 

的率几 9为 8人 月肷 。  

点问 答透析 4o 一5 次o能可生一发感染  Q次膜透腹析允 许 患者自 在 家行操 

作 ,如果 操作 不规 范 ,会 产生怎 样 的  后 ?果 是否会 影响 患 后 期 者 透对 析 方

 的式 选 ?择  

膜析对患者的生存透 影 率并不响存在

明 差显 异 。 

Q有

些患者在 进行透后析身体  

反感而 不 适 ,觉 这 是 正否常 ,可 能 是由

哪  原些 因起引的 ?  

对于血透液患析来者 说,体其 内

环境是呈 周现期的变化 性。透析在开 始时  内毒素体较多是的 身体,往感往  觉不适,而 在析刚透刚结 束,由于时 体  内素毒大减量少 这种 突然 ,变化 的也 有可能患者给带不适 。来膜透腹 析为 42 / b时 持治续 ,趋于平稳疗 所 以 ,

膜透腹费用低于析血透液析

 如果患 者实在际 操 作中有没守  遵相 规关 ,就范有 可能 成感造 

而染成形膜腹炎。 另外 非 

常重, 要的是 , 膜 腹炎 发生 后

 

否是得及时的治到也疗影会 响患 者的后 续疗 。腹治膜 炎 果反如复出现 会,响影膜  腹能功导致无法继续,进腹  行透析膜治疗事实。 上只要  能够按,照规范操 ,发作生  染感几率还的 是较比的小。根 据 我 们中 的数心 据 平 均, 

不般存在方这面问题的,这 是很也 

多年老 ,人其尤心是脏功不好能人 

适合腹的膜析的透原因  

。另外 ,些有者患刚开始透一析段 时间内 况情较 ,后好期会现一出不 些

症状, 这也可能是出现 了其合并他 

症透或不充分析的故缘。  

6 ・

药医与保健2 0 13 0/ 4 

范文六:古代侠客诗句 一鼓作气,再而衰,三而竭

白骨露子野,千里无鸡鸣 。

边城多健少,内舍多寡妇。

出门无所见,白骨蔽平原 。

此去泉台招旧部,旌旗十万斩阎罗。

但使龙城飞将在,不教胡马度阴山。

黑云压城城欲摧,甲光向日金鳞开。

将军百战死,壮士十年归。 

角声满天秋色里,塞上胭脂凝夜紫。

君子于役,不知其期。

可怜闺里月,长在汉家营。

秦时明月汉时关,万里长征人未还。

 人不寐,将军白发征夫泪。

生民百遗一,念之断人肠。

听妇前致词:三男邺城戍。一男附书至,二男新战死。

闻道黄龙戍,频年不解兵 。

夜阑卧听风吹雨,铁马冰河入梦来。

一鼓作气,再而衰,三而竭。

赵客缦胡缨,吴钩霜雪明。银鞍照白马,飒沓如流星。 十步杀一人, 千里不留行。事了拂衣去,深藏身与名。 闲过信陵饮,脱剑膝前横。 将炙啖朱亥,持觞劝侯嬴。 三杯吐然诺, 五岳倒为轻。眼花耳热后,意气素霓生。 救赵挥金锤, 邯郸先震惊。千秋二壮士,烜赫大梁城。 纵死侠骨香, 不惭世上英。 谁能书阁下,白首太玄经。

折戟沉沙铁未销,自将磨洗认前朝。

中野何萧条,千里无人烟。

醉里挑灯看剑,梦会吹角连营。八百里分麾下炙,五十弦翻塞外声。沙场秋点兵。

范文七:4—0401贺军:市场信心不能再而衰、三而竭

安邦咨询:市场信心不能再而衰、三而竭

贺军 2012-4-1

中国股市在第一季度的交易日已于3月30日结束。虽然中国经济表现不差,但中国股市却是“熊”霸亚太区;即使放在全球来比较,其表现也仅仅赢了两只“欧猪”国家——西班牙和葡萄牙的股市。

回顾整个一季度的市场信心,上证指数在2012年初曾低见2148点,但市场憧憬货币政策、楼市调控有可能松绑,带动指数在3月2日创下2460点的收市最高点。不过中央一再重申宏观调控政策和房地产调控政策不会放松,憧憬落空又使得A股重拾跌势,尤其是最近一段时间,显示中国经济放缓的数据连续出台,进一步加剧了市场信心变冷,导致最近几个交易日股市连续大跌。累计整个一季度,上证指数升幅只有2.88%,是亚太区内表现最差的市场。

中国股市的表现再度“包尾”,这已经让投资者有些心灰意冷。路透社的中国基金经理月度调查显示,受访基金经理对股票的持仓建议配比只有77.6%,较上月的83.3%显著下降,创下2010年6月以来的新低。有基金经理称,经济增速下滑、宏观调控未实质放松、上市公司业绩很可能会出现“地雷”,这是投资者的主要担忧。

市场转冷之下,国内IPO的审批也随之收紧。据统计,今年一季度,共有48家公司在沪、深交易所完成IPO,合计募集资金达344.54亿元,比去年第四季度下降18.68%。而去年一季度,A股市场IPO金额接近1070亿元,这意味着,今年第一季度A股市场的IPO集资金额,同比急速下降近70%。

在我们看来,证监会新任主席郭树清上任以来带来市场的憧憬,已经基本消耗殆尽。郭树清初上任时,以股市改革者的形象为市场所知。他多次就A股改革提出建议,而最刺激市场的建议,莫过于提出4万亿元的养老金入市大计,他还公开唱好A股蓝筹股值得购买,还呼吁长线资金入市。有媒体曾评价,不少股民一听见“4万亿入市”、郭主席唱好就两眼发光,以为“国家队”又会出巨资来托市。而全国社保基金理事长戴相龙的几次表态,也带给市场社保基金将会入市的憧憬。

不过,几个月下来,所谓“4万亿入市”大计,最终换来的只是广东省将1000亿元的养老金委托全国社保基金进行投资,而且进入的市场是“债市”而不是“股市”。不但规模差异甚大,而且连投资的方向也与市场憧憬的有极大落差。更值得一提的是,对于社保基金入市,中国财政部日前还下发通知,重申地方社会保障基金,只能放在银行收息或者购买国债。有市场人士甚至感慨,这些表态明显是不买郭树清主席的账,看来政府部门内部对于提振股市也有明显分歧。一些反对意见认为,地方社保金放在银行,顶多是跑输通胀,但近年全国社保基金、大保险公司炒股都输得一塌糊涂,地方社保金更不应把老百姓的养命钱往泥潭里丢。

在股市低迷之下,市场对于证券市场改革的信心也在转冷。有分析评价,郭树清上场后曾不断提出改革,如改革上市公司退市制度、进行新股发行改革、打击内幕交易等,但到目前为止,根本没有办什么大案,种种改革也是只闻楼梯响。真正已出台的改革,只有沪深交易所打击新股炒风的措施。

在我们看来,国内股市的持续低迷、股市改革措施的迟滞、刺激股市政策的躲闪犹豫,已经严重影响了国内资本市场的信心。在经济下行、房地产调控依旧、投资乏门的情况下,国内资本似乎除了对外转移之外,没有更好的去处了。市场信心正如士气,“一鼓作气,再而衰,三而竭”,国内股市还是需要鼓舞士气,从基

本面看,中国股市不应该如此萧条!

中国企业家: 和讯网:

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范文八:心力衰竭的再同步化治疗

心力衰竭的再同步化治疗

南京医科大学第一附属医院心脏科 邹建刚

对于中重度慢性收缩性心力衰竭伴心室失同步收缩的患者,目前有充分的依据支持常规应用心脏再同步化治疗(CRT)。从机制研究、观察评价和随机对照试验的结果来看:在纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者中,积极采用CRT能明显改善心脏功能,提高生活质量和活动能力[1-3]。CRT被证实能改善心衰患者的心脏结构和功能,同时最大程度地减少心衰恶化的危险[1,2]。2001年,第一个心脏再同步化装置在美国市场上出现,随后一年,另两个装置即双心室起搏(BIV-Pacing)和埋入式心脏除颤器(ICDs)经美国FDA批准使用。最近,更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为II a 级指征[4]。另一项大规模临床试验的初步报告显示:进展性心力衰竭患者采用CRT,能明显减少联合终点死亡率和住院率[5]。本文简概CRT应用于心衰治疗的基本原理、机制,以及它的适应征和局限,并讨论各项大规模的临床试验。

一、心脏再同步化治疗的基本原理

近1/3 收缩性心衰患者的QRS时限超过120ms,常见于左束支传导阻滞(LBBB)[6,7]。在LBBB时,从右室(RV)传导到室间隔、再到左室(LV)的激动被延迟;前间隔的激动早于室间隔中、下部,最后传导到左室下壁和侧壁,这就导致了左、右心室收缩的不同步,室间隔的矛盾运动以及LV的整体协调性收缩丧失[8,9]。LBBB也使主动脉延迟开放,主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟,但并不影响右心室。主动脉瓣关闭时间延迟,导致LV充盈时间缩短;另外心室延迟除极和非正常的复极,使部分心室收缩转为早期舒张,从而导致二尖瓣开放延迟,后者进一步缩短了LV充盈时间[8]。

LBBB患者常常伴有室间隔运动异常,这与心室失同步收缩相关,并造成了左右心室之间压力梯度的异常[8]。因为室间隔矛盾运动,左室收缩末期内径(LVES)增大,局部间隔EF下降。LBBB患者无论是否合并心脏疾病,左室射血分数(LVEF)、心输出量、平均主动脉压力和心室压力阶差dP/dt均下降[8,10,11]。由于心室失同步收缩,可能出现二尖瓣关闭不全,

原因在于心房收缩之后没有适时的心室收缩。如果时间延迟足够长的话,会出现心室-心房压力剃度并可能造成舒张期的二尖瓣返流[12]。

对于LV功能不良者,心室失同步收缩加重了心室的机械损伤,在原有心衰史的患者中,

这种负面作用更加危险。长QRS时限的心衰患者死亡率增高与之相关[13-15]。基于以上观察,可以推测LV功能不良合并心室传导延迟的患者能从起搏治疗中受益,因为更快速的心室除极能恢复心室同步收缩,换言之,一种更有利的收缩模式能纠正心房之间和/或心室之间的传导延迟,保持最理想的心房-心室(AV)同步。激动时间的缩短也相应延长了心肌灌注时限。从90年代中期,这些概念使我们逐步认识到CRT恢复心室同步收缩、改善心脏泵功能的价值[16]。

二、心脏再同步化治疗的机制

CRT如何改善心力衰竭伴心室失同步患者的左室功能,目前机制并不完全清楚。再同

步治疗能改善LBBB导致的左、右心室失同步收缩和LV不协调运动。已经证实,减少室内非同步收缩能改善LV整体功能,增加LV充盈时间,减少室间隔矛盾运动及二尖瓣返流,最终改善血液动力学[17,18](图1)。心力衰竭患者长期接受CRT将从中获益更多。

1

CRT能改善慢性心功能衰竭(CHF)所致的神经激素分泌紊乱[19]。早期研究发现,CRT

能调节血浆去甲肾上腺素水平,但后来的研究没有再重复证实[20]。最近的研究中有大量数据提示,脑钠肽及其他一些神经激素的分泌也能在治疗中被调节。亦有数据显示CRT能恢复心衰的自主(植物神经)平衡。在两项前瞻性研究中看到,BIV-P能显著改善心率变异度,提示心脏交感神经活动减弱,或副交感神经活动增强,或两者皆有[3,21]。

另一些研究证实CRT对LV重构有益。Yu CM[22]等对25例NYHA Ⅲ或Ⅳ级心衰患者(基

础EF140ms)行BIV-P治疗并进行评估。在持续3个月的起搏治疗及起搏治疗停止后的4个星期中发现,在CRT期间心室的结构和功能有明显的改善。3个月中记录到的EF、dP/dt、心指数和二尖瓣返流都有显著改善;LV收缩末期和舒张末期容积(LVESV,LVEDV)都有所下降(分别从205±68mL到168±67mL,162±54mL到122±42mL )。但这些疗效都依赖于持续的起搏治疗,当治疗结束就会逐渐消失。研究者总结出采用BIV-P治疗CHF患者,能扭转不利的LV重构,LV同步机械收缩的改善是主要的治疗机制。同样的结果在大规模临床试验中也得到证实。在多中心随机临床研究(MIRACLE)中,323例NYHA Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者入选,接受了CRT[1]。在治疗前、治疗3个月和6个月分别用多普勒超声心动图检查,6个月后治疗组较对照组,LVESV、LVEDV减小(P

三、心脏再同步化治疗的临床应用指征

虽然CRT的应用还处于初步阶段,一些临床指南已根据现有的研究结果给出使用建议。

心衰患者在接受了OPT而症状仍未改善的情况下考虑采用CRT。药物治疗应包括ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂,及利尿剂、洋地黄制剂,除非患者不能耐受。CRT不能视作是药物治疗的代替。CRT的另一些临床指征是QRS≥120ms、LVEF≤35%和LV扩张。

CRT适合于NYHA Ⅲ或Ⅳ级的患者。目前没有足够数据显示NYHA Ⅱ级的患者常规采用

CRT是有益的,尽管理论上认为早期CRT能预防晚期心衰相关的并发症,以及延缓疾病进展。此外,最初美国FDA未将房颤列入CRT的适应征,早期的数据支持CRT对于房颤患者是有益的,但确切的数据仍然缺乏[36,37]。诸如此类问题仍有待解决,关键是选择患者的最佳标准[38]。从已有的研究结果看,从CRT获益的不仅限于QRS>120ms、束支传导阻滞、各种病因的心衰。最近的数据显示:CRT能帮助QRS时限正常的患者改善心室失同步收缩[39]。

如果能够证实对CRT产生反应的最佳预测指标是心室失同步收缩,那么在选择病人时,

心电图描绘的传导延迟将变得不再重要。有待探讨的一个问题是:CRT是否对合并RBBB的患者有疗效。在MIRACLE和CONTAK-CD两项小样本试验中,RBBB患者与LBBB的治疗反应相同,而另外一些研究者提出,RBBB患者只有同时合并室间非同步收缩才会对治疗有反应[40]。

未来的研究将有助于我们规范NYHA Ⅲ-Ⅳ级患者采用CRT的适应征,而另一些研究能

帮助我们扩大CRT的应用范围,如轻度心衰,轻度心室失同步收缩的患者。现有的信息都来自 BIV-P和LV起搏治疗的比较,就这点而言,这些结果是不确定的,更深入的研究有待开展[36,41]。另一个突出的问题是:如果技术方法、速度和并发症发生率都相似,是否考虑用BIV-P或LV起搏来代替传统的RV心尖部起搏。

四、心脏再同步化治疗的局限性和缺陷

在临床试验中,CRT(经CS植入LV起搏电极技术)的成功率88%-92%[43],意味着

8%-12%患者接受了手术但无法达到预期的目标。而手术失败的患者必须再次尝试其他部位植入LV电极或心外膜植入电极的方法,或者只能放弃CRT。该技术的并发症和标准起搏器、ICD技术相似,还可能面临冠状窦破裂或穿孔的风险,虽然发生率低,但会造成心衰患者的症状加重和死亡率上升。

如同前面讨论的,我们需要更规范CRT的适应征,患者在选择治疗前应了解更多的基础

知识。虽然乐观的估计治疗结果对患者是有益的,治疗者仍需要向他们提供确切的信息。患者应该认识到:CRT和药物及其他治疗一样,尽管临床试验证明有显著疗效,大部分被治疗者对BIV-P也有良好的反应,但不是每个人对CRT都有主观和/或客观的反应。

即使患者在接受CRT后得到了主观和客观的改善,如果心衰症状加重,仍然提示心衰病

理过程加重或CRT失效,或两者皆有。CRT失效在心衰加重时变得更明显,或者当患者出现无诱因的疲乏和衰弱时,也提示治疗失效的存在。此时患者必须就诊,测定夺获阈值,同时证实LV夺获是否存在。当然其他原因的存在,也可能出现LV起搏端良好而CRT失效的情况[44]。频繁或持续抑制LV激动的因素都会导致“失同步” :如果AV延迟模式设置过长,患者自身的房室传导会抑制BIV-P,治疗失效的情况就出现了;即使AV延迟被设置成最佳,患者内在的加速性AV传导也会导致BIV-P治疗失败;频繁的期前室性收缩也会抑制起搏器功能。其中心室异常活动增加的原因有待明确。根据心室变异的情况,无论室性心动过速持续性或非持续性,都需要调整心衰的治疗方案,加用特殊的抗心律失常药或ICD。最后,CRT装置和双腔起搏器、ICDs一样,存在装置本身质量和电池寿命的问题。

CRT产生的最佳血液动力学不仅依赖LV激动部位[45],也和最适的AV延迟[12]、左、右

心室激动时间有关[46]。能获得最佳疗效的技术方法仍值得研究。

心衰患者的慢性心功能不全及体力活动后心率的不适当加速,会导致新的临床症状。这

多数由药物改变引起,而非内在窦房结功能丧失的结果。心衰患者对药物的反应较慢,因此即使调整了β受体阻滞剂或其他药物的治疗方案,它的结果也并非立刻显现。因而,患者在药物治疗方面作出的任何重大改变,都需要和起搏器监测中心治疗者沟通。

五、心脏再同步化治疗的临床研究

表1总结了一系列CRT治疗心力衰竭的短期和长期研究[16,17,23-29]。早期的BIV-P采用

开胸方法将LV起搏电极植入心外膜,随后使用经静脉电极植入技术,后来特别设计了专用的LV起搏电极,通过完全经冠状窦(CS)植入的方法,来起搏LV游离壁。经CS植入电极技术无需全身麻醉而且避免了开胸手术,对于心衰患者更为安全。早期研究得出的结果,在以评价长期临床疗效的随机对照试验中也得到了同样的证实。一些试验最近已经完成,而另一些目前在正进行中(表2)。这些临床研究包括PATH-CHF试验, MUSTIC试验, MIRACLE试验, MIRACLE ICD试验, VENTAK CHF/CONTAK CD研究, CARE HF研究 及 COMPANION研究。

1.PATH-CHF

PATH-CHF是一项单盲、随机、交叉、对照研究。在中重度CHF合并室间传导阻滞患

者中,分别应用单心室起搏和BIV-P,来评价BIV-P的急性血液动力学效应,以及长期的临床疗效[3,30]。研究分为两步:(1)急性试验即交叉对照阶段,患者分别接受两种不同的起搏

模式(最佳的单心室起搏或BIV-P),各持续4周。(2)慢性试验,患者接受长期起搏治疗。该研究的主要终点是极量运动试验峰值氧耗量、无氧阈值和6分钟步行距离。次级终点是NYHA心功能分级、生活质量和再住院率。同时超声心动图记录各阶段的LVEF,心输出量,充盈模式的改变。

该研究入选了42例患者。从研究最初和急性试验阶段记录的主动脉压和LV dP/dt看,

BIV-P和左室起搏较右室起搏能明显增加dP/dt、主动脉压(P

2.MUSTIC

MUSTIC是采用单盲、随机、交叉研究方法,以评价CRT的疗效[2]。67 例病人入选,

58例被随机分组,而47例最终完成了该项研究的两个阶段。入选标准:已经接受最佳药物治疗(OPT)的NYHA Ⅲ级CHF患者,正常窦性节律,无起搏治疗指征,LVEF60mm, IVCD(QRS>150ms)和6分钟步行距离

MUSTIC后续研究(MUSTIC-AF)以同样的终点,来评价伴房颤、心室失同步收缩、

QRS>200ms的心衰患者接受BIV-P后的疗效[31]。尽管完成该研究的样本量较小,仍然看到了显著的主要、次级终点改善的结果。,

3.MIRACLE

MIRACLE是第一个前瞻性、随机、双盲、平行对照临床试验,旨在进一步评价CRT

的疗效和作用机理[1]。主要终点是NYHA心功能分级、生活质量积分和6分钟步行距离。次级终点是心衰综合评分、运动试验、心脏形态结构和功能、QRS时限和血浆神经激素的改变等。

该研究始于1998年10月,于2000年底结束。入选了453例中重度心衰患者(LVEF130ms),随机分为CRT组(n=228)和对照组(n=225),持续6个月,期间两组均接受药物治疗[1]。与对照组相比,CRT组在各个终点都获得明显改善:生活质量积分(-18.0和对照组-9.0,P=0.001),6分钟步行距离(39m 对10m,P=0.005),NYHA分级(-1.0 级对0.0级,P

治疗期间,对照组16例死亡,CRT组12例(无显著统计学差异)。因心衰恶化再次住院的比例(CRT组8%和对照组15%),需静脉用药比例( 7%和 15%)。对照组 50例再次住院,其中34例累计住院日363天,CRT组25例再次住院,其中18例累计住院日83天 (P=0.015 (住院危险性),P=0.012(住院天数)),CRT组总体住院日下降了77%。另有8%患者起搏器植入术未成功。

支持CRT组 支持对照组

图2. MIRACLE试验中CRT的疗效

在MIRACLE试验中证实了,CRT组的主要复合终点(总死亡率和住院率)和心衰综合评估(因心衰恶化再次住院和需静脉用药)都得到了明显改善,且结果具有统计学意义,可信区间±95%

4.VENTAK-CHF/CONTAK-CD

VENTAK-CHF/CONTAK-CD也是一项随机、对照、双盲研究,以比较CRT和非起搏治

疗之间的差异[32]。该研究设计了3个月的交叉阶段,和随后的6个月平行对照阶段。CRT方案为联合使用BIV-P和ICD。入选标准为:NYHA Ⅱ-Ⅳ级心衰患者,合并LVEF ≤35%,QRS>120ms,且有ICD治疗指征。主要复合终点是死亡率,因心衰住院,及室性心动过速/室颤的持续时间。

581例患者被随机分组,248例进入前3个月的交叉阶段,333例进入后6个月的平行对

照阶段[33]。研究证实了CRT组的主要联合终点有明显改善,并且CRT组较对照组(非起搏组治疗)峰值氧耗量升高,6分钟步行距离增加,NYHA心功能分级、生活质量改善。特别是NYHA Ⅲ-Ⅳ级亚组患者,峰值氧耗量提高了1.8mL/(kg·min),而对照组无改善(P=0.003)。在这个研究中也看到了CRT组的LVED和 LVES减小。

5.MIRACLE ICD

MIRACLE ICD研究设计与MIRACLE相似,是一个前瞻性、多中心、随机、双盲、平

行对照的临床试验,意在评价CRT、ICD联合治疗的安全性和临床疗效。入选标准:NYHA Ⅲ-Ⅳ级的DCM患者(LVEF≤35% ,LVED>55mm),并且伴有IVCD(QRS>130m)和ICD植入指征。主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同,还增加了对心脏除颤器功能的评价(包

括BIV-P抗心律失常的疗效)。

369例患者被随机分组,182例为对照组(接受心脏除颤器治疗,但不接受CRT),187例

为试验组(联合CRT、心脏除颤器治疗)。6个月后,与对照组相比,试验组的生活质量积分改善(-17.5 对-11.0,P=0.02),心功能分级(-1对0,P=0.007),但6分钟步行距离没有

[34]明显变化(分别为+55m,+53m,P=0.36);峰值氧耗量在试验组提高了1.1 mL/(kg·min),

对照组仅0.1 mL/(kg·min)(P=0.04);踏车试验中,试验组增加了56s,而对照组减少了11s(P=0.0006)。这些结果与MIRACLE研究相似,提示我们心衰患者无论有或无ICD指征,在CRT治疗中获益相当。在研究中也发现,BIV-P的疗效明显优于RV起搏,ICD联合CRT治疗,将使患者受益更多。最后,在试验组没有观察到心律失常的先兆,CRT也不影响除颤器的作用。

6.COMPANION 和CARE-HF

COMPANION始于2000年初,是一项多中心、前瞻性、随机、对照临床研究,以比较

单独使用药物,药物联合CRT治疗(单独采用CRT或CRT与ICD联合)的疗效差异。入选标准:NYHA Ⅲ或Ⅳ级DCM患者,伴有IVCD、无论是否装有ICD[5]。设计方案:2200例患者入选,被分为3组,第一组(n=440)仅接受 OPT,第二组(n=880)联合药物和BIV-P,第三组(n=880)联合药物、CRT和ICD。第一复合终点为总死亡率和因各种原因的住院,第二终点是心衰综合评分或总死亡率。

2002年11月初步报告了1520例结果。按统计学预报,取得主要终点事件目标设定为>950

例,而据研究者报告(2003年4月在芝加哥举行的美国心脏病学院52届科学年会),到2002年11月18日已经达到设计规定的事件数(1000),远远超出预期。该研究中,308 例被随机分入设计方案的第一组,617例分入第二组,595例分入第三组。患者的平均年龄66岁,其中68%是男性。平均LVEF 23%,85%患者为NYHA Ⅲ级。作为基础药物治疗,90%患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或 血管紧张素受体拮抗剂(ARB),68%患者服用β受体阻滞剂,55%服用螺内酯。与第一组相比,主要终点事件在后两组明显下降,分别下降18.6%和 19.3%(P=0.015 和P=0.005)。死亡率第二组较第一组减少了24%(P=0.12),第三组较第一组减少了43%(P=0.002)。

CARE-HF是另一项随机对照试验,以比较OPT,药物联合CRT(无ICDs)的疗效差异。800例患者参加该试验,入选标准:NYHA Ⅲ或Ⅳ级收缩性心力衰竭,合并心室失同步收缩(QRS≥150ms,或120ms≤QRS

3月完成,研究结果有望在2003底或2004初获得。

表1. CRT治疗心力衰竭的观察研究

研究者 试验 疗效 Cazeau等(1994年) 1例54岁NYHA Ⅳ级心衰患者合并LBBB、PR=200ms 临床症状改善

房间传导阻滞,行四通道起搏疗,观察6周

Foster等(1995年) 18例冠脉血管成形术后患者,行BIV-P的短期观察研究 血液动力学改善

Cazeau等(1996年) 8例 宽QRS的终末期心衰患者,比较不同部位心室起搏治疗 仅LV起搏或BIV-P者的功能

疗效(RV心尖部、RVOT、RV心尖部-LV、RVOT-LV),随访 和血液动力学改善

3-17个月

Blanc 等 (1997年) 急性血液动力学研究,27例伴Ⅰ度AVB、和/或IVCD的严重心 仅LV起搏或BIV-P者的血液

衰患者,比较不同部位心室起搏治疗疗效(RV心尖部、RVOT、 动力学改善 LV、BIV-P)

Kass 等 (1999年) 急性血液动力学研究,18例进展性心衰患者,比较不同部位心 仅LV起搏或BIV-P者的血液 室起搏治疗疗效(RV心尖部、RV间隔、LV游离壁、BIV-P) 动力学改善

Saxon 等(1998年) 11例心脏术后LV功能衰竭患者,观察BIV-P治疗疗效 血液动力学改善

(InSync试验的第一阶段)

Gras 等 (1998年) 欧洲和加拿大多中心研究,68例NYHA Ⅲ或Ⅳ级DCM患 生活质量、NYHA分级和6 者合IVCD,观察BIV-P疗效,随访3个月 分钟步行距离改善

Leclercq等(1998年) 急性血液动力学研究,18例NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级心衰患者,比仅BIV-P者血液动力学改善 较RV安装DDD型起搏器和BIV-P疗效差异

InSync试验 117例NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级DCM患者合并IVCD,其中103例 生活质量、NYHA分级和6 成功植入CRT装置,长期随访观察疗效 分钟步行距离改善

(InSync试验的第二阶段)

RV:右心室 LV:左心室 RVOT:右室流出道 IVCD:心室传导延迟 DCM:扩张性心肌病

表2.CRT治疗心力衰竭的随机对照试验

研究 设计方法 入选标准 研究结果

PATH-CHF 单盲 随机 交叉 对照 42例 NYHA Ⅲ/Ⅳ级 原发性或缺血性 BIV-P治疗后主要终点和次级终点

DCM 有改善趋势

MUSTIC 随机 交叉 第一组:47例NYHA Ⅲ级伴正常窦性节 6分钟步行距离、NYHA分级和生 律 第二组:41例持续房颤且心室反应 活质量的改善,第一组较第二组 迟缓 明显

MIRACLE 前瞻性 随机 双盲 平行 453例 NYHA Ⅲ/Ⅳ级原发性或缺血性 显著改善NYHA分级、生活质量、 对照 DCM合并LV功能失调、IVCD 活动能力和心脏结构功能;延缓 心衰加重,复合终点的下降

MIRACLE ICD 前瞻性 多中心 随机 双 560例 NYHA Ⅱ-Ⅳ级DCM合并LV功能 分级Ⅲ-Ⅳ级者的活动能力、生活 盲 平行对照 失调、IVCD且有ICD指征 质量、NYHA分级有显著改善,而

在Ⅱ级患者的改善未报道

CONTAK CD 前瞻性 随机 交叉 平行 581例出现心衰症状DCM(LVEF≤35%) 终点发生有下降趋势,活动能力、 对照 合并IVCD有ICD指征 (248例分入3 生活质量和NYHA分级明显改善 个月的交叉阶段,333例分入6个月平 行对照阶段)

COMPANION 前瞻性 多中心 随机 对 1520例(计划2200例) NYHA分级Ⅲ/Ⅳ 初步报告显示主要终点总死亡 照 级DCM合并ICD 分别接受单独药物治 率和总住院率有明显下降 疗、药物联合CRT、药物联合CRT/ICD

CARE HF 多中心 前瞻性 随机 对 800例 DCM 随机分入两组分别接受OPT 2003年3月入选工作完成,结 照 或OPT联合CRT 果预期2003年底或2004年初

OPT:指理想药物治疗

六、总结

CRT为中重度心衰合并心室失同步收缩患者的治疗开创了一个新的局面。在临床试验

中,患者接受该治疗后不仅临床症状减轻,而且活动能力和多项心功能检测指标也明显改善,这些都证实CRT是安全有效的。在另一些研究中,CRT降低死亡率和再住院率被证实。因此,CRT应该作为一种常规治疗,在有适应征的心衰患者中使用。

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范文九:对急性左心衰竭的再认识

  【摘要】目的随着国人寿命的延长,我国正逐渐进入老龄化社会,心力衰竭的患病率呈上升趋势。本文对急性左心衰竭的临床特征、早期诊断和及时正确的治疗方法再认识。方法急性左心衰竭病人52例治疗情况进行总结分析。结果治疗组治疗后总有效率为92.6% ,显效率为81.5%。对照组总有效率为80.0% ,显效率为48.0 。结论只要认真观察及时诊断,通过积极有效的上述综合治疗也可达到较满意的近期疗效。积极预防和消除诱因则是减少急性左心衰竭发生的关键所在。�   【关键词】急性左心衰竭;心血管;机械通气   急性左心衰竭病情严重而危急。是由于急性弥漫性心肌损害,严重而突发的心脏排血障碍,严重心律失常,心脏负荷突然明显增加而导致的左心排血功能在短时间内急剧下降甚至丧失的一组综合征,是心血管内科常见急症之一。�   1定义�      急性左心衰竭是指“由于急性心脏病变引起左心室排血量显著和急骤减少、导致组织、器官灌注不足和急性肺淤血的综合征”[1]。临床上以急性肺水肿为主要表现,严重者发生心源性休克。�      2资料与方法�      2.1病例收集了自2000~2006年住院的急性左心衰竭病人52例,男33例,女19例,年龄23~75岁,平均53.6岁。其中原发性高血压16例,冠心病12例,风湿性心脏病8例,急性心肌梗死4例,心肌炎3例,室间隔缺损2例,扩张型心肌病7例。随机分为对照组25例,治疗组27例,2组病例在原发病上无明显差异。�   2.2临床表现均有呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、出汗、发吐鲁番地区人民医院(李卉)绀,两肺中量以上湿性�音,部分病人咳粉红色泡沫痰,可闻及舒张期奔马律,均符合急性左心衰竭标准。�   2.3治疗方法所有病人入院后均给予吸氧、心电监护、血压监测,对照组25例病人采用吸氧(50 酒精湿化)、镇静(吗啡)、利尿(速尿)、血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。治疗组27例病人患者取半卧位或坐位,双腿下垂以减轻前负荷。立即吸氧,氧流量10~20 ml/min,在湿化瓶中加入40%~70%的乙醇以减少肺内泡沫。根据患者的情况,给予下列治疗:镇静,静脉推注吗啡3~5 mg,于3 rain内推完,必要时15 min重复应用5~10 mg,共2~3次。利尿,呋塞米20~40 mg静脉推注,必要时15~20 min后重复注射。扩血管,静脉滴注硝酸甘油,初始剂量5~10 μg,每3 min 增�5 μg�,维持量5~10 μg/6min,直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至1 3.3 kpa。如有低血压,则与多巴胺或多巴酚丁胺合用。强心,若7 d内未用地高辛,可用毛花苷C首剂0.4 mg稀释后缓慢静脉推注,视病情2~4 h后追加0.2~0.4 mg,若7 d内用过地高辛,则剂量酌减。氨茶碱0.125~0.25 g溶于20~40 ml液体内缓慢静脉推注,10 min推完,继以0.5 mg/�(kg•mi�n)维持。必要时选用地塞米松10~20 mg静脉注射。营养心肌,维持电解质、酸碱平衡治疗。积极治疗原发病,如降血压,控制感染,纠正心律失常等。�   2.4疗效判定显效:治疗30 min至3 h内,呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁得到控制,两肺干湿�音消失。有效:治疗3~6 h内,轻度呼吸困难、轻微发绀、出汗、烦躁,两肺少量干湿�音,咳粉红色泡沫痰消失。无效:上述症状无好转。�      3结果�      治疗组治疗后总有效率为92.6% ,显效率为81.5%。对照组总有效率为80.0% ,显效率为48.0 。两组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05),两组间显效率差异有统计学意义(P     4讨论�      急性左心衰竭所致的肺水肿是心内科常见的急危重症,临床最突出的症状是呼吸困难。其发生原因主要是由于心力衰竭使肺静脉回流不畅,肺静脉压迅速升高,毛细血管压随之升高,血管内液体外渗造成肺问质和肺泡水肿,导致肺顺应性下降,V/Q比例失调,气体弥散与交换功能障碍,短时间内出现严重缺氧。而低氧血症又可加重心力衰竭,形成恶性循环。此外,急性肺水肿时由于气道阻力增加,呼吸肌作功量和耗氧量明显增大,极易出现呼吸肌疲劳,表现为吸气压及呼气压降低。“呼吸肌疲劳加重了心脏氧耗,常常是难治性心力衰竭的诱因之一”[2]。 �      4.1病因机理�   大多数急性左心衰竭发生在已有慢性充血性心力衰竭病史的患者,原有心脏收缩或舒张功能障碍而临床尚无心力衰竭症状的部分心脏病患者在某些诱因下也可突然发生急性左心衰竭。�   4.1.1急性弥漫性心肌损害广泛性急性心肌梗死、急性重症心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等,由于大量心肌丧失功能,导致急性心肌收缩力减低和舒张功能障碍而引起急性心力衰竭。�   4.1.2急性容量负荷过重由急性心肌梗死、感染性心内膜炎等引起的乳头肌功能不全或断裂、腱索断裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜反流;人工瓣膜损坏、主动脉窦瘤破人心腔、事间隔穿孔,以及输血或输液过多、过快等诱因均可导致急性左心室容量负荷过重而发生急性左心衰竭。�   4.1.3急性心室舒张受限由急性心包渗液或积血引起的急性心脏压塞,可致心排血量减低和肺循环淤血。快速性心律失常(心率超过180次/min)因左心室舒张期缩短,肺静脉血液不能充分回流,引起肺静脉、肺毛细血管压力急骤升高而发生急性肺水肿,从而导致急性左心衰竭。�   4.2临床症状由于肺循环淤血导致液体由肺毛细血管内逸出至肺间质、肺泡,可影响气体交换和产生急性肺水肿。典型者常突然发生呼吸困难、高度气促、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、以肺泡性肺水肿为主时常咳白色或粉红色泡沫样痰,面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗淋漓、烦躁不安、心悸、乏力等;以肺间质肺水肿为主时,只是频繁咳嗽而无泡沫样��   痰。体征包括双肺广泛水泡音和(或)哮鸣音。以间质性肺水肿为主者以哮鸣音和细湿�音为主;肺泡性肺水肿则双肺满布大、小水泡音伴哮鸣音。心率增快可伴心律失常,心尖区可闻及奔马律及收缩期杂音,有时因双肺�音可掩盖原有心脏杂音以致听不清楚,心界向左下扩大,可有交替脉,不同的心脏病尚有相应的症状和体征。发病开始时可有一过性血压升高,病情如不缓解,血压可持续下降直至休克。轻中型急性左心衰竭常表现为阵发性夜间呼吸困难,病人入睡后突觉胸闷、气促而被迫坐起,两肺明显哮鸣音,在坐起咳出泡沫样黏痰后症状逐渐好转。严重急性左心衰竭可发生昏厥、心源性休克和心脏停搏。�   4.3机械通气治疗对急性左心衰竭的认识急性左心衰竭时由于肺充血与肺顺应性降低,患者呼吸作功与氧耗量增加,而黏膜充血、水肿又妨碍了气体在终末呼吸单位交换,导致缺氧。一般采用吸氧、去除诱因、强心、利尿、扩血管等治疗措施或者加用参麦注射液、心乐宁浓缩液、黄芪注射液、复方制剂养心康等治疗。中药参麦注射液有益气养阴、生津止渴、敛阴固脱和生脉的作用,临床应用证明3对老年人心力衰竭(心衰)病理生理的各个环节均发挥作用,从而改善血流动力学和低氧血症而缓解症状。养心康是辨病与辨证结合治疗充血性心衰的理想用药。但经上述治疗后症状仍不能缓解、缺氧不改善时,机械通气是纠正缺氧的有效方法。机械通气治疗心源性肺水肿已得到高度重视。王喜玲等4研究发现,应用机械通气可使重症急性左心衰竭患者低氧血症明显改善,心肌收缩力增加,并且由于胸内压增高,左心室前后负荷均降低,肺淤血缓解,只要合理调节呼吸机模式和参数,就可使负荷降至最小。   本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。

范文十:一鼓作气,再而衰,三而竭,四而兵败如山倒,CBA昨晚降下大

一鼓作气,再而衰,三而竭,四而兵败如山倒,CBA昨晚降下大幕

输掉总冠军山东男篮赢得未来

昨晚,CBA总决赛第四场在山二支在季后赛未丢一局夺冠的球队;斯同时露出了笑容。此时的比分为

东省体育中心体育馆结束,广东队在而尽管被横扫,首次获得亚军的山东68:89,山东队落后,比赛已经毫无悬

客场以94:74击败山东,从而以4:0男篮也创造了山东篮球的新历史。念,但这并不影响任何一支球队的快

的总比分横扫对手夺得总冠军,这也本场比赛,孙杰和杨樾两位烟台乐心情。广东队时隔一年之后,重新

是广东队CBA历史上的第八座总冠籍球员得以登台,这也创造了烟台篮夺冠;而山东队从上赛季的倒数第5

军,同时也是广东队历史上第一次在球的一个新历史。一下跃升为本赛季的亚军。胜者开

季后赛未丢一局就夺冠。广东队也因比赛还有2分钟结束的时候,山心,败者也比较满意。

此成为CBA历史上除了八一之外第东队主帅巩晓彬和广东队主帅尤纳赢下这场比赛,预示着本赛季

CBA的圆满落幕,同时也宣布广东

队以4:0的绝对优势横扫对手重新

夺回总冠军。这一夜之后,广东队的

荣誉簿上将浓墨重彩地添上新的一

笔,他们捧起了球队历史上第八座冠

军奖杯,这个荣誉追平了八一队。而

这个夜晚对山东队而言也意义非凡,

他们捧起的亚军奖杯,同样是山东篮

球的新历史。

巩晓彬之前曾经直言不讳地说,

少则一两年、多则三五年,山东队会

成为“任何一支球队都怕我们的球

队”,这支年轻的队伍让我们看到了

山东篮球的辉煌未来。

值得烟台球迷骄傲的是,在昨天

这场极富历史意义的比赛中,有2名

烟台籍球员得以登场亮相,一位是老

将孙杰,另一位是小将杨樾。

此前还是山东队队长、全明星队

员的孙杰,由于是莱阳人,因此一直

是烟台球迷的骄傲。但是,由于队内

小将地位迅速蹿升,本赛季孙杰境况

却非常尴尬,27岁的他本赛季常规

赛场均7.2分,在季后赛之前的所有

比赛中更是没能获得过出场机会。

昨天的比赛,由于防守大将睢冉

脚踝受伤,无可奈何之下,巩晓彬不

得不再次启用老将孙杰。尽管在赛前

的采访中,巩晓彬和孙杰的口径相当

一致,都说之前不上场是因为在养

伤,但是据记者掌握的实际情况,却

是巩晓彬之前是有意将他按在板凳

上,具体原因谁也说不清楚。但是,面

对总决赛第四场这样的关键比赛,巩

晓彬放弃了之前积极培养的王汝恒

和许家晗,启用了孙杰,这也再次验

证了孙杰的作用。

整场比赛,孙杰出场22分钟,防

守中对位王仕鹏,发挥相当稳定,尽

管由于久疏战阵,仅仅得到4分,但

是他在场上发挥出的作用却明显超

出了之前被大彬无限倚重的王汝恒

和许家晗。

不管怎么说,在巩晓彬这里,孙

杰注定已经成为过去,而烟台另一位

小将杨樾则代表着烟台篮球运动员

的未来。昨天,在比赛还剩1分钟的

时候,巩晓彬大手一挥,派上了包括

杨樾在内的一批年轻队员。毫无疑

问,他们今天还是龙套角色,但是代

表的却是山东篮球的未来。杨樾是一

位1995年出生的队员,今年是CBA

新生,身高1.88米,司职后卫。

丁彦雨航、睢冉的成长,昭示着山东男篮不可限量的未来。YMG记者徐立业

如出国须至少提前一周提供具体行程表刀锋战士”有望参加世锦赛

新华社电在南非当地法院放院保管。如果他要出国,就必须在动月4日。在其律师罗斯看来,虽然“刀

宽保释条件后,南非残奥冠军皮斯托身前至少一周提供具体的行程表,还锋战士”目前还未决定是否参加比

瑞斯获准离开南非前往他国。这就意要在回国后的24小时内向法院递交赛,但为了生计,他会在未来重返赛场

味着,如果他能获得今年8月田径世其旅行文件。的。罗斯还表示,皮斯托瑞斯不会利

锦赛的参赛资格,人们就有望在莫斯国际田联重申,不会对皮斯托瑞用获准出国的机会潜逃。

科世锦赛赛场上看到“刀锋战士”奔斯涉嫌杀害女友一案发表任何评论。在“情人节”当天凌晨,皮斯托

跑的身影。如果“刀锋战士”达到参加田径世锦瑞斯在比勒陀利亚的家中用手枪打

南非法官巴姆28日宣布支持皮赛的要求,他们绝不会加以阻拦。死了女友利瓦·斯滕坎普。尽管“刀

斯托瑞斯放宽保释条件的请求,不过“如果他能获得参加8月份在莫锋战士”称自己意外射杀了女友,不

他同时表示“,刀锋战士”离开南非斯科举行的田径世锦赛的资格,依据过检方认为他存在主观上的故意,并

并非完全没有条件限制。无罪推定原则,届时他就可以参赛,”以“预谋杀人罪”起诉了他。一旦罪

皮斯托瑞斯获准出国的条件是,国际田联发言人尼科劳说。名成立,皮斯托瑞斯最高可被判处终当他人在南非时,他的护照由一家法皮斯托瑞斯下一次出庭将在6身监禁。

朱师傅:孙杨状态恢复八成4月1日,2013年全国游泳冠军了,孙杨现在的情况如何呢?对此,朱赛暨全运会预选赛将在河南郑州拉志根表示孙杨在两个方面的表现达开帷幕,本次比赛为期八天,孙杨、叶到了预期目标,“训练强度也好,包诗文与焦刘洋三位伦敦奥运会冠军括按照教练意图去完成也好,基本上都会参赛。孙杨无疑是众人最为关注达到了预期的目的。”的运动员,据孙杨的主管教练朱志根本次比赛,孙杨将参加四个个人表示现在孙杨的状态已经恢复到最项目比赛,分别是男子200米自由佳水平的八成左右,“目标是孙杨能泳、400米自由泳、800米自由泳与够在(今年)世锦赛中恢复到去年伦1500米自由泳。敦奥运会时那样的水平。”朱志根如今年的世锦赛将在西班牙的巴是说道。塞罗那举行。在2011年上海世锦赛今年年初,孙杨交女友以及与恩中,中国游泳队获得了四个项目的冠师朱志根闹矛盾等事备受众人关注,军:孙杨获得了男子800米与1500本月月初,孙杨与恩师朱志根和好,米冠军,叶诗文获得了女子200米个继续合作。在回到恩师身边、继续跟人混合泳冠军,焦刘洋获得了女子着恩师训练后,一个月的时间过去200米蝶泳冠军。王吉庄朵朵:我想要离家出走昨天,柔道冠军庄朵朵时隔两日判,连律师都不让介入,我们俩农民再发微博,称自己揭黑幕之事并没有能知道甚?我们没办法《面对面》,谁欺骗媒体,谈判桌上她与父亲两人面能知道我们的难处?对5位大学生进行谈判,并担忧此番随后1分钟之后,庄朵朵再发微背着父亲上网可能又会惹来事端,表博,称自己背着爸爸上网可能又会惹示想要离家出走。事,并表示想离家出走:我这是背着29日上午,陕西柔道冠军庄朵爸爸在发微博,我不知道他会不会骂朵时隔两日再发微博,声称自己并没我。我知道他是为我,但是坐在谈判有欺骗媒体:本来按照我爸要求,桌上,我不知道该说什么?对方5个不能上网不能打电话”。但我偷偷人都是大学生,我和我爸文化程度加上网看到,体育局官员骂我欺骗了所到一起也就初二水平。不让我们说也有媒体。我想问,我说“假冒姐姐参可以,你们也不能单独对着媒体说我赛是假的吗”“我的退役申请是我写是“骗子”。你们说了,我就要说。老的吗”。我怎么欺骗媒体了。我们谈爸,我可能又给你惹事了。刘栋科比有骨刺湖人无骨气新华社电在昨天进行的NBA21分,他和五名队友在2月初留起常规赛中,湖人队和小牛队都吃到败胡须,并发誓只有球队胜率重回仗,让西部第八的争夺愈演愈烈。50%,才会将浓密的胡须刮掉。小牛苏迹象,场以爵士队史得分(31419分献了15取下16刺。“而同”胜场,场休息后,17献了24得到8分,一波20:5诺维茨““