保险理赔申请书

保险理赔申请书

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【专家解析】保险理赔申请书

【优秀范文】保险理赔申请书

范文一:保险理赔申请书

短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书

(含资料调阅同意书)

案件登录号: 20 级 信息科学技术 学院

申请事项 被保险人 姓名 单位名称 事故日期 事故经过 (申请人 详 细 填 写)

住院医疗( )意外医疗( )门诊医疗( )住院津贴( ) 身 故( )残 疾( )重大疾病( )其 它( ) 性别 大连海事大学 原因 地点  是 请注明日期: 年 年龄 身份证号码 职业 现状 月 日 否 学生 康复

事故是否已通知本公司

事 故 经 过

说明基本经过,不要出现之前有过类似病因的说明,例如: “之前就得了阑尾炎很久,但一直没有做手术,这次发病比较严重,做了切除 手术”应写为“急性发作阑尾炎,做了切除手术” 。 是(请附材料) 是(请附材料) 否 否 否

事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理 事故者如身故,是否已检验死因

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,是 若是,请具体说明: 申请人姓名 与被保险 人关系 配偶 父母/子女 中国 银行 本人 监护人 邮 联系电话 理赔通知送达地址 编 2、委托(单位/个人) 账号 XXX XXX

116026 3、自领

√ 如属保险责任,保险金领取方式:□ 1、银行转账

开户银行

户名 (限申请 者本人)

郑重声明: 1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实; 2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、账单、司法 证明资料等) ; 3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果; 4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 5、本人所提供的全部个人资料,仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质 量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签字: 年 投保单位证明: 月 日

投保单位签章:

短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书

(含资料调阅同意书)

案件登录号: 20 级 信息科学技术 学院

申请事项 被保险人 姓名 单位名称 事故日期 事故经过 (申请人 详 细 填 写)

住院医疗( )意外医疗( )门诊医疗( )住院津贴( ) 身 故( )残 疾( )重大疾病( )其 它( ) 性别 大连海事大学 原因 地点  是 请注明日期: 年 年龄 身份证号码 职业 现状 月 日 否 学生 康复

事故是否已通知本公司

事 故 经 过

说明基本经过,不要出现之前有过类似病因的说明,例如: “之前就得了阑尾炎很久,但一直没有做手术,这次发病比较严重,做了切除 手术”应写为“急性发作阑尾炎,做了切除手术” 。 是(请附材料) 是(请附材料) 否 否 否

事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理 事故者如身故,是否已检验死因

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,是 若是,请具体说明: 申请人姓名 与被保险 人关系 配偶 父母/子女 中国 银行 本人 监护人 邮 联系电话 理赔通知送达地址 编 2、委托(单位/个人) 账号 XXX XXX

116026 3、自领

√ 如属保险责任,保险金领取方式:□ 1、银行转账

开户银行

户名 (限申请 者本人)

郑重声明: 1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实; 2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、账单、司法 证明资料等) ; 3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果; 4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 5、本人所提供的全部个人资料,仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质 量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签字: 年 投保单位证明: 月 日

投保单位签章:

范文二:保险理赔申请书

保险理赔申请书

中国平安保险公司: 我父亲 XXX, 身份证号: 于 年 月 日乘坐公司名称

出差发生交通意外, 不幸身亡; 身份证号: 145687************ 在公司名称工作期间,厂里给员工入了贵公司交通团体意 外伤害保险。 现申请理赔款打入 XX 账户: 银行名称,卡号:123456789XXXXXX。

申请人: XX:XXX 之父。身份证号:145687************ XXX:XXX 之母。身份证号:145687************ XXX:XXX 之妻。身份证号:145687************ XXX:XXX 之子。身份证号:145687************

申请人签字:

此致 年 月 日

范文三:人身保险理赔申请书

人身保险理赔申请书

注意:本申请书必须由享有保险金请求权的申请人或其代理人填写,并申请人亲笔签名。

投保险种: 保单号:

基出险日期: 赔案号: 本被保险人: 被保险人证件及号码: 信申 请 人: 申请人证件及号码: 息 与被保险人关系: 联系电话: 联系地址: 申

果 □身故给付 □残疾给付 □重大疾病 □伤害医疗 □住院医疗 □返还保费 □豁免保费 □其他: □现金领取 □转账支付 □其他方式: 开户行(具体到分理处): 户 名: 账 号:

若投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔,请注明公司或单位名称及保单号: 授权与声明:

1、本人声明以上陈述均为事实,如有误告,愿承担一切责任。

2、本人授权任何医生、医疗机构、保险公司或其他相关单位,以及熟悉被保险人身体健康状况或出险事故的人士,均可以将与被保险人本索赔申请事项相关之资料,既往的病症、病历及事故的证明材料详细向正德人寿保险股份有限公司及其代表说明和提供。

3、本此授权书之影印本亦属有效。

申请人签名:

年 月 日

备注:

受理人:

年 月 日

索赔申请须知

尊敬的客户:

为确保您的正当权益,在填写《索赔申请书》前,请您仔细阅读以下内容:

1.申请人资格

下列人员享有保险金给付请求权:

A.被保险人 B.身故受益人 C.法定监护人

2.申请期限

依照《中华人民共和国保险法》之规定,人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利,自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

3.申请文件

根据保险条款之约定,请按照本公司为您钩注的选项,提供索赔文件(本公司为您钩注的索赔文件如非特别注明均为原始件):

□保险单或其它保险凭证 □意外事故证明 □医疗诊断证明书 □最后一期交费凭证 □居民医学死亡证明 □医疗病历 □被保险人身份证明 □警方死亡证明书 □出院记录 □受益人身份证明 □死亡宣告判决书 □手术证明

□受益人与被保险人关系证明 □尸体检验证明 □病理、检验报告 □监护人身份证明 □丧葬证明 □X光片等检查报告书 □遗产继承文件 □户口注销证明 □处方

□索赔委托书 □公证书 □医疗费凭证(收据) □代理人身份证明 □残疾鉴定证明 □医疗费结算明细表 □与确认保险事故性质相关的其它必要证明材料:

4.保险金领取

结案后,本公司会及时通知您办理保险金领取事宜。申请人本人办理时,需提供《资料交接凭证》及本人身份证明;若委托他人办理时,需提供《资料交接凭证》、《索赔委托书》、委托人及受托人身份证明。

5.咨询电话

若您对理赔服务质量方面有任何意见或建议,请拨咨询电话: 4008893311。

正德人寿保险股份有限公司

公司提示:

本《索赔申请须知》与《人身保险理赔申请书》为双面印刷,为充分保障双方权益,签署理赔申请书前请详细阅读本索赔申请须知。

范文四:太平洋保险理赔申请书

人身保险理赔申请书

报案号:

申请人: 申请人身份证号: 与被保险人关系: 联系地址: 联系电话: 短信通知移动电话: 被保险人: 被保险人身份证号: 保单号: 投保险种: 申请给付事项:

保险金领取方式: 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 现金 转账

户名: 开户行全称(具体到分理处): 账号: (注:如果转入多个受益人账户,勾选“转账”后,请填写《保险金转账授权委托书》,此处无需填写账户信息) 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过: 被保险人目前状况: 如罹患疾病出险,请注明就诊时间: 初次就诊医院: 其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称及保单 号)

范文五:保险财产理赔申请书

保险财产理赔申请书

申请人:石台县美达竹木制品有限公司,住所地石台县占大镇占坡村

法定代表人:丁学贵,公司经理。

请求赔偿金额人民币278.80万元。

石台县美达竹木制品有限公司是2006年初石台县根据其毛竹资源状况,吸收江苏商人丁学贵来石台县占大镇占坡村投资200余万元创建的以毛竹为资源加工出口毛坯板的企业。几年来,企业在当地党委、政府的正确指引下,在社会各界的帮助支持下和在企业员工的共同努力下,取得了良好的经济效益和社会效益。为更好地搞好生产,预防灾害,减少因灾害形成的损失, 2008年11月25日,企业经与安邦财产保险股份有限公司安徽分公司池州支公司协商,将企业建筑物及其附属设施、工业设备、原料和半成品投保了财产综合险,保险金额380万元,交纳保险费11400.00元人民币,保险期间为2008年11月27日至2009年11月26日。财产综合险保险单号为1221301042008000008。然而,天有不测风云,正当企业一心一意抓生产之时,2009年元月11日半夜,企业被一场大火吞噬。在县消防部门努力下和当地群众的帮助下,大火虽被扑灭,但企业厂房、大部分机械设备被烧坏,原料和半成品化为灰尽。火灾发生后,申请人立即通知了安邦财产保险股份有限公司安徽分公司池州支公司,各级公司均派员到现场进行了查勘。为尽快恢复企业生产,减少财产损失,申请人特依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定,向贵公

司提出理赔申请,请求贵公司赔偿保险财产损失278.80万元,扣除免赔额55.76万元,应赔金额为223.04万元人民币。

此呈

安邦财产保险股份有限公司安徽分公司池州支公司

申请人:石台县美达竹木制品有限公司

法定代表人:丁学贵

二00八年三月六日

附件一:第1221301042000008号财产综合险保险单

附件二:安邦保险财产保险投保清单附表

附件三:财产损失清单

附件四:技术鉴定证明

附件五:事故报告书

附件六:石台县美达竹木制品有限公司火灾损失请求赔偿清单

范文六:人身保险理赔申请书

人身保险理赔申请书立案号: 申请人: 申请人联系电话: 被保险人: 保单号: 申请日期: 地址: 与申请人关系: 投保险种:申请给付事项: 身故给付  住院医疗残疾给付 返还保费 转账重大疾病 豁免保费 其他伤害医疗 其他保险金领取方式: 户名: 账号: 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过: 现金开户行全称(具体到分理处) :被保险人出险结果: 如罹患疾病出险,请注明就诊时间: 初次就诊医院: 其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称 及保单号)授权与声明: 1、 本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏,可作为你公司理赔的依据。 2、 本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险 人身体健康状况、相关事故的人士,均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司 如实提供。 3、 本授权书之影印本亦属有效。 4、 由保险金转账所发生的一切纠纷,由受益人负责。 注:申请人必须是被保险人本人、投保人(如被保险人为未成年人时)或受益人. 被保险人签字: 受益人/申请人签字: 年 备注: 受理人: 年 月 日 月 日人身保险理赔申请书立案号: 申请人: 申请人联系电话: 被保险人: 保单号: 申请日期: 地址: 与申请人关系: 投保险种:申请给付事项: 身故给付  住院医疗残疾给付 返还保费 转账重大疾病 豁免保费 其他伤害医疗 其他保险金领取方式: 户名: 账号: 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过: 现金开户行全称(具体到分理处) :被保险人出险结果: 如罹患疾病出险,请注明就诊时间: 初次就诊医院: 其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称 及保单号)授权与声明: 1、 本人声明以上陈述均为事实,并无重大遗漏,可作为你公司理赔的依据。 2、 本人授权任何医疗机构、保险公司、警署、派出所、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险 人身体健康状况、相关事故的人士,均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司 如实提供。 3、 本授权书之影印本亦属有效。 4、 由保险金转账所发生的一切纠纷,由受益人负责。 注:申请人必须是被保险人本人、投保人(如被保险人为未成年人时)或受益人. 被保险人签字: 受益人/申请人签字: 年 备注: 受理人: 年 月 日 月 日

范文七:太平洋保险理赔申请书

人身保险理赔申请书

报案号:

申请人: 申请人身份证号: 与被保险人关系: 联系地址: 联系电话: 短信通知移动电话: 被保险人: 被保险人身份证号: 保单号: 投保险种: 申请给付事项:

保险金领取方式: 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 现金 转账

户名: 开户行全称(具体到分理处): 账号: (注:如果转入多个受益人账户,勾选“转账”后,请填写《保险金转账授权委托书》,此处无需填写账户信息) 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过: 被保险人目前状况: 如罹患疾病出险,请注明就诊时间: 初次就诊医院: 其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称及保单 号)

范文八:人身保险理赔申请书

人身保险理赔申请书

报案号:

申请人: 申请人身份证号: 与被保险人关系: 联系地址: 联系电话: 短信通知移动电话: 被保险人: 被保险人身份证号: 保单号: 投保险种: 申请给付事项:

保险金领取方式: 身故给付 残疾给付 重大疾病 伤害医疗 住院医疗 返还保费 豁免保费 其他 现金 转账

户名: 开户行全称(具体到分理处): 账号: (注:如果转入多个受益人账户,勾选“转账”后,请填写《保险金转账授权委托书》,此处无需填写账户信息) 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过: 被保险人目前状况: 如罹患疾病出险,请注明就诊时间: 初次就诊医院: 其他:是否投保有其他保险公司险种,或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有,请注明公司名称及保单 号)

范文九:医疗保险理赔申请书

医疗保险理赔申请书

医疗保险须知:(请详细阅读)

一、 享受条件:

员工购买广东省社保起30日后;在广州市(含番禺、花都、增城)二级或二级以上公立医院(社保定点医院)因疾病引起就医所发生的医疗费用。

二、 享受标准:

2500元;每次报销比例为70%。

20000元;每次报销比例为90%。

150000元;(重大疾病享受条件为员工购买社保起60日后)

三、理赔程序及所需资料:

1、发生医疗费用后,您需提供《医疗保险理赔申请书》、医院开据的收据原件、与收据相对应的病历复印件、处方、检验结果、门诊费用清单、化验单、身份证复印件、银行卡复印件交于公司人力资源部;

2、住院前,务必先提交身份证复印件、医院开据的诊断证明书原件到公司人力资源部作备案,否则无法进行理赔。

3、人力资源部收到您的单据后,在60天内完成保险理赔手续,报销之费用会直接转帐至您的银行帐户中。

四、 注意事项:

1、每次就医时医院开据的药量日限额为200元(包含检查费)。

2、医疗用药及费用标准均按广州市社会保险有关规定标准执行,自费药或超标药品、住院床位费不予报销。

3、因下列情况之一,公司不负给付保险责任:

A、 与生育有关费用;B、非治疗性行为;C、在康复医院、私人诊所就医;D、假牙、假肢、假眼等; E、与牙科有关疾病;F、与爱滋病、精神病有关疾病;G、投保前已有先天性疾病;H、非社保定点医院就医;I、发生住院而未经报批转院治疗;

范文十:新平安保险理赔申请书

短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书

(含资料调阅同意书)

案件登录号: 2014528000 申请事项 被保险人姓名 单位名称 事故日期 2014.5.28 原因 ▉ 是 流 控 地点 住院医疗( 身 故( 武 ) 意外医疗( ) 残 疾( 性别 男 年龄 ) 门诊医疗( ) 重大疾病( 15 ) ) 住院津贴( ) 其 它(飞机航班延误)

身份证号码 职业 北 京 29

×××××××××××80512

现状 日

晚 点 □ 否

事故是否已通知本公司 事故经过 (申请人详 故 细填写) 事

请注明日期: 2014 年 5 月

南方航空 CZ 3160 北京到深圳计划起飞时间 14:55 、到达时间晚上 17:50、实际 22:30 到达,比计划晚点到 4 小时 30 分钟。 □ 是(请附材料) □ 是(请附报告) □否 □否 □ 是 ▉ 否

经 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 过 事故者如身故,是否已检验死因

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿, 若是,请具体说明: 申请人姓名 与被保险人 关 系 □ 配偶 武 ▉ 本人 联系电话 理赔通知送达地址 邮 1、银行转账 编

××××××××98

深圳市福田区

□父母/子女□监护人

518034

3、自领

如属保险责任, 保险金领取方式: 开户银行 郑重声明: 平安银行

2、委托( 单位/个人)

户名(限申请者本人)

×××××××××008

1. 本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实; 2. 本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包 括病历、帐单、司法证明资料等) ; 3. 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果; 4. 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任; 5. 本人所提供的全部个人资料,仅限于平安集团(指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间 接控股的公司)及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。平安集团及必 要的第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签字: 武

2014 年 5 月 28 日

投保单位证明: 投保单位盖章: 注:填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知 年 月 日